Obesidad en el Niño y el Adolescente

DR. ARMANDO DAVALOS IBAÑEZ
ENDOCRINOLOGO PEDIATRA
PROGRAMA SLIM CENTER.

“Para ser maestro hay que preparar y mostrar la verdad de si mismo”
Gloria Ibáñez Martínez

 

INTRODUCCION

La Epidemia del Siglo XXI es la Obesidad, la cual debe ser tratada como una Enfermedad Crónica y Contagiosa; puesto que se trata de un problema de Salud Publica sobre todo en países emergentes como el nuestro.
La población infantil es la que en este momento esta sufriendo la mayor incidencia de esta enfermedad, siendo la complicación mas grave de la obesidad infantil, adultos obesos. Por ello se debe adoptar una posición preventiva para encarar dicho mal, principalmente para limitar las comorbilidades cardiometabólicas. La Obesidad en la infancia como problema de salud pública constituye sobre todo un factor de riesgo de obesidad en la adultez que se asocia con alteraciones metabólicas (intolerancia a los carbohidratos, hiperinsulinemia, hipertensión arterial y dislipidemias). (1)
La NHANES IV muestra que los adolescentes estadounidenses de origen mexicano de 12 a 17 años de edad tienen un aumento en la frecuencia de obesidad del 14.8%, en comparación con los afro americanos 12.5% y los caucásicos 11.8%. Donde el estudio realizado en escuelas primarias del Distrito federal en edades que comprenden de 6 a 14 años encontramos la prevalecía de Obesidad del 21.8%, pero sobrepeso del 30.7%.Los riesgos son importantes, ya que 80% de los adolescentes con obesidad permanecerán así hasta la edad adulta. También hay que tomar en cuenta la repercusión que tiene la obesidad en un niño en desarrollo, tanto desde el punto de vista clínico y metabólico como desde el punto de vista psicológico, rendimiento escolar(2) y en su conducta adaptativa.(3)
La asociación entre la obesidad visceral y los estados de riesgo metabólico, diabetes mellitas tipo 2, condiciones habitualmente reconocidas en la edad adulta, actualmente han sido reportadas en adolescentes obesos (4,5).
No parece lejano el día de la descripción de un modelo fenotípico de obesidad capaz de explicar, en su propio contexto (poligenético), su fisiopatología,  sus manifestaciones clínicas y sus complicaciones (6).

DEFINICION

La Obesidad puede definirse como una acumulación excesiva de grasa en el cuerpo, aunque en realidad es una  ENFERMEDAD  que implica mucho más que es: dificultad para respirar, interferencia en el sueño, cáncer, problemas ortopédicos, Diabetes Mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares y enfermedades de la Vesícula biliar son todos problemas asociados al exceso de peso.
A todos estos trastornos físicos hay que sumarles los problemas psicológicos provocados por la discriminación social y las dificultades de identidad e imagen corporal, que se manifiestan con una muy baja autoestima que tienen los niños en este periodo de su desarrollo.
Se reconoce a la  OBESIDAD como una enfermedad crónico degenerativa, con características de progresión epidemiológicas, implica la identificación estricta de factores fisipatológicos que determinan esta patología, así como sus consecuencias deletéreas en ala salud y eso permite definirla “Como la acumulación excesiva de grasa, ocasionada por un grupo heterogéneo de causas que interactúan entre si, y que pueden manifestarse de diferentes maneras” (8).
Una reciente definición cuantitativa establece que la Obesidad en niños y Adolescentes que presentan Índice de Masa Corporal (IMC) con score-Z mayor de 2 después de su ajuste por Edad y Genero; prácticamente entre los percentiles 85 y 94.9 se denomina SOBREPESO y si es mayor d 95, OBESIDAD.

DIAGNOSTICO

Aunque la obesidad puede diagnosticarse de visus, los métodos para el diagnóstico que se utilizan en la actualidad son dos: el cálculo del índice de masa corporal y la medición de pliegues cutáneos.

Índice de Masa Corporal.

Se calcula mediante el peso en kilogramos dividido entre el cuadrado de la estatura en metros. Es un índice adecuado de corpulencia y se ha validado ampliamente para la evaluación de la obesidad en niños y adolescentes y como medida indirecta del tejido adiposo. Este índice cambia constantemente con la edad y el género, siendo el diagnóstico de Sobrepeso cuando se encuentran entre la percentila 85 y 94.9, y Obesidad cuando sobrepasa la percentila 95.
Pueden usarse las Tablas de IMC de los Centres for Disease Control and Prevention.

Espesor del Pliegue Cutáneo.

Es una medida más directa de grasa corporal con alta correlación con grasa corporal total. Se considera diagnóstico de obesidad los valores superiores al percentil 85 para tablas de referencia según género y edad (10). Los puntos mejor normatizados y para los que se cuentan con patrones de referencia son el tricipital, subescapular y el bicipital.

ETIOPATOGENIA

Desde el punto de vista etiopatogénico puede reconocerse dos formas de obesidad del niño y adolescente:

1.-Obesidad Multifactorial como resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales  (OBESIDAD EXOGENA), la cual representa el 98 % del total de esta patología. El antecedente de obesidad familiar en niños representa un 90% de los pacientes, y la probabilidad de que un niño sea obeso es del 80% si ambos padres son obesos, un 60% si solamente la madre y un 40 % si solamente es el padre, pero un 13% aun si ambos padres son delgados.

2.-Obesidad de etiología definida (OBESIDAD PATOLOGICA), secundaria a trastornos endocrinos, lesiones hipotalámicas y / o producidas por alteraciones genéticas específicas. (11). Estas comprenden el 2 al 5% de todas las formas de Obesidad, e incluyen:

1. Enfermedades Endocrinas:

*Síndrome de Ovarios Poliquisticos.
*Síndrome de Cushing.
*Hipopituitarismo
*Síndrome de Mauriac.
*Déficit de Hormona de Crecimiento.
b.   Síndromes Genéticos.
Síndrome de Alstrom-Hallgren.
Síndrome de Börjeson-Forssman
Síndrome de Carpenter.
Síndrome de Cohen.
Síndrome de Laurence.Moon.Biedl.
Síndrome de Prader- Willi
Síndrome de Turner.
Enfermedad de Bluont.
Pseudohipoparatiroidismo.
Deficiencia de Leptina.

3. Lesiones Hipotalámicas :

*Funcionales : Síndrome de Ondina.
*Anatómicas : Tumores, Infecciones, Traumatismos.

4. Iatrogénicas :

*Esteroides.
*Valproato
*Ciproheptadina.
*Ketotifeno.
*Antidepresivos Tricíclicos.

PERIODOS CRITICOS EN EL DESARROLLO DE LA OBESIDAD

En la actualidad se reconocen tres etapas que parecen representar estos períodos vulnerables:

1.- Prenatal y postnatal ( primer año de vida).
2.- Entre los 5 y 7años de edad (rebote de la adiposidad).
3.-Adolescencia.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

El tratamiento de la obesidad infantil constituye una de las prácticas clínicas más frustrantes para el pediatra o medico general, pero lo más importante es enfatizar que el paciente es el responsable de su tratamiento, ya que la premisa es que  “aprenda un plan de alimentación saludable”; esto se da solamente  cuando los componentes básicos de los programas terapéuticos multidisciplinarios incluyen:

A.- Plan nutricional.
B.- Terapia de Modificación de la conducta alimentaría.
C.-Estimular la actividad física.

PLAN NUTRICIONAL

Las células vivas al igual que los niños requieren una suplementación continua de energéticos para llevar acabo su biosíntesis y metabolismo, pero la disponibilidad de los nutrientes y las demandas de energía son fluctuantes.
Los procesos evolutivos deberían seleccionarse perfectamente los tipos de alimentos ricos en energía, así como disponer de los mecanismos metabólicos precisos para determinar la cantidad de la propia energía que debe ser almacenada para posteriormente ser utilizada, tal y como lo señala la hipótesis del “Gen Ahorrador”.
El incremento de la prevalecía de Obesidad en épocas de saciedad facilitada(como la actual) indica con claridad que existe un desajuste tanto en los mecanismos de control de apetito como en los mecanismos que deberían encargarse de los correctivos metabólicos para ajustar el depósito y la disposición de energía almacenada como grasa corporal.

La mayor parte de los niños con sobrepeso y/u obesidad o sus familiares identifican la necesidad de perder peso y manifestar un fuerte deseo en este sentido; sin embargo, no utilizan la formula clásica de combinar la reducción en la ingesta calórica y el incremento de la actividad física(12).
Además de la reducción del número de calorías diarias se ha propuesto diferentes estrategias de modificación nutricional para alcanzar la reducción , como la disminución en la ingesta de grasa o la reducción de ingesta de carbohidratos, que son remplazados por dietas ricas en proteínas.(13).

Los principios básicos en la formulación del plan nutricional en los niños son:
I.-Cumplir con los requerimientos de nutrientes esenciales para mantener tanto un buen estado de salud como un crecimiento normal.
II.-Ajustar los aportes calóricos para promover descensos graduales del peso a expensas de tejido adiposo.
III.-Incluir todos los grupos de alimentos en proporciones equilibradas, para mantener el balance de macronutrimentos con una distribución normal(14).

TERAPIA DE MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los programas básicos descritos por Stunkard (15) constan de cuatro componentes, estos son:

1.-Descripción de la conducta que debe ser controlada (Hambre-Antojo).
2.- Control del estímulo que procede al comer (Automonitoreo).
3.-Desarrollo de técnicas para controlar la conducta (velocidad, actividades asociadas, lugar, momento de efectuar la comida).
4.-Modificación de las consecuencias de la comida (Remotivación y Reforzamiento).

El rol de la familia se destaca en varios trabajos que muestran la importancia de la inclusión familiar en los programas terapéuticos. Uno de los aspectos importantes es la relación entre el consumo se bebidas carbonatadas ricas en azucares (Refrescos) y la obesidad, y aunque el mecanismo exacto de correlación no ha sido muy bien establecido, pues parece que rebasa la simple explicación del desborde de ingesta calórico, es un hecho que la reducción en el consumo de refrescos reduce la obesidad tanto en el adulto como en niños (16).

ACTIVIDAD FISICA

Numerosos estudios demuestran que la actividad física tiene un papel principal en la prevención y tratamiento de la obesidad en niños y adolescentes (17,18).
Es importante señalar que nuestra obligación es que nuestros niños salgan de la INACTIVIDAD; reportes recientes se ha venido manejando la posibilidad de que la enfermedad cardiovascular tenga su inicio en la infancia aunque las manifestaciones clínicas de la propia enfermedad se manifiesten en edades muy posteriores.
Estas afirmaciones tienen como base, en primer lugar, la observación de que un porcentaje de niños con estilo de vida sedentario incrementan su riesgo de ateroesclerosis prematuramente; además, el sedentarismo incrementa los niveles de otros factores de riesgo cardiovascular, entre ellos resistencia a la insulina.
Por otra parte, la evidencia del tránsito de la vida sedentaria en la infancia al sedentarismo en la vida adulta y la intervención para modificar el estilo de vida en niños obesos modifican todas las circunstancias (19).
En cuanto al tipo de programa, parece que se obtiene mejores resultados cuando la actividad se integra a la rutina diaria que cuando se organiza en forma estructurada, y que la constancia y la cantidad de actividad física son más importantes que el tipo y la intensidad en los resultados a largo plazo. La utilización de la Televisión en nuestros tiempos, es fundamental por la cultura, espacio y seguridad de nuestros niños, existen dos programas que complementan con todos los puntos que hemos tratado.
Los mecanismos por los cuales la actividad física favorece el control de peso son:

1.-Aumenta el Gasto de Energía.
2.- Efecto de supresión del apetito.
3.-Incremento de la tasa metabólica basal.
4.-Aumento de la Sensibilidad a la Insulina.
5.-Efecto psicológico beneficioso (Aumenta la Autoestima)

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La cirugía bariátrica es una opción terapéutica para obesidades grado III(IMC mayor de 40)en los adultos, pero en niños y adolescentes está PROHIBIDA, de acuerdo con la NOM-008-SSA2-1993, referente al Control de la nutrición, Crecimiento y Desarrollo del niño y adolescente; conjuntamente con la NOM-174-SSA1-1998, para el Manejo Integral de la Obesidad.

REFERENCIAS.

1.-Mici D: obesity in children and adolescents-a new epidemia?.Consequences in adult life.J Pediatr Endocrinol Metab 2001;14:1345-1352
2.-Goran MI : Measurement issues related to studies of childhood obesity: assessment of body composition, body mass distribution, physical and food intake. Pediatr 1998; 101:505-518.
3.-
4.-Freedman DS, Srinivasan SR: Secular increases in relative weight and adiposity among children over two decades: The Bogalusa Heart Study
Pediatrics 1997;99:420-426.
5.-Ebbeling CB,Pawlak DB; Childhood obesity: public healt crisis,common sens, cure. Lancet 2002;360:473-482.
6.-Pietrobelli A, Flosmark CE:From birth to adolescence: viena 2005 European Childhood Obesity Group Interational Workshop. Int J Obes 2005;29: S1-S6-
7.-National Institutes of Health Consensus Development Panel on The Health Implications of Obesity. Health implications of obesity. Ann intern med 1985;103:147-151.
8-Vargas LR; Obesidad en México.1 ed. México, Impresiones Profesionales del Sureste,1999::207-236.
9.-He Q, Kalberg J: Probability of adult  overweight and risk change during the BIM rebound period. Obes Res 2002; 10: 135-140-
10.-Dietz WH: Periods of risk in childhood for the development of adult obesity-What do we need to learn? J Nutr 1997;127:1845-1865-
11.-Serdula MK: Prevalence of attempting weigth loss and strategies for controlling weight. Jama 1999;282: 1353-1358.
12.-Erlanson-Albertsson C: The effect  of low carbohydrate on energy metabolism.Int J obes 2005; 29:S26-S30.
13.-Butter NF: The role of breast-feeding in obesity. Pediatr Clin North Am 2001;48:189-198.
14.-Stunkard AJ: From the explanation to action in psychosomatic medicine: the case of obesity . Psych med 1975;37. 195-236.
15.-James J: Prevention of childhood obesity by reducing soft drink. Int J Obes 2005:29;S54-S57.
16.-Lissau I, Poulsen J:Nutrition policy, food and drinks at school and after school care. Int J obes 2005; 29: S58-S61.
17.-Suskid RM: Recent advances in the treatment of childhood obesity. Ann N Y Acad Sci 1998:181-199.
18.-Froberg K: Mini review: Physical activity and fitness and its relations to cardiovascular disease risk factors in children. Int J Obes 2005; 29: S34-S39-
19.-Wang G, Dietz WH: Economic burden of obesity in youths aged 6 a 17 years: 1979-1999. Pediatrics 2002; 109: 81-86.